Послуги Діабетична стопа

Діабетична стопа

СТОПА ДІАБЕТИКА – ВИЗНАЧЕННЯ, РІЗНОВИДИ ТА МЕХАНІЗМИ ВИНИКНЕННЯ

Синдром діабетичної стопи – це захворювання стопи із наявністю інфекції, виразки або іншого ушкодження стопи, що пов’язані із нейропатією та/або захворювання периферичних артерій нижніх кінцівок у людей із цукровим діабетом.

Стопа діабетика відноситься до числа найбільш серйозних ускладнень цукрового діабету. Це джерело великих страждань та фінансового навантаження для пацієнта, а також накладає значний тягар на сім’ю/опікунів пацієнта, медичних працівників та медичні установи, суспільство в цілому. Більшості — приблизно 85% — асоційованих з цукровим діабетом ампутацій — передує виразка стопи. Смертність протягом перших п’яти років після ампутації з приводу стопи діабетика становить 70%. Частота рецидивів трофічної виразки діабетичної стопи в межах 12 місяців після загоєння орієнтовно становить 40%.

Діабетична виразка зазвичай виникає на грунті поєднання зниженого рівня кровопостачання та нейропатії стопи (нейропатична, ішемічна, змішана форми стопи діабетика) та безпосередньої травми, що повторюється при ходьбі.

Ішемічна форма стопи діабетика виникає в результаті порушення кровопостачання в нижніх кінцівках, пошкодження кровоносних судин, капілярів. Як наслідок, тканини стоп страждають від браку кисню, з’являються набряки, виражений біль і дискомфорт під час руху, порушення сну. Ішемізовані тканини руйнуються з утворенням трофічних ран темного, чорного кольору, сухих, що прогресують до гангрени стопи.
Нейропатична діабетична стопа виникає внаслідок враження нервових закінчень у нижніх кінцівках. На це вказує зменшення чутливості до дотику, зміни температури, а також сухість шкіри, поява мозолів, тріщин між пальцями, виразок із постійними виділеннями, мокненням, в місцях найбільшої травматизації під час ходьби, які не болять. З часом стопа деформується.
Змішана форма стопи діабетика передбачає поєднання двох причин, судинного й нейропатичного факторів. Відповідно до цього спостерігаються ознаки ішемічної й нейропатичної стопи.

Хоча як поширеність, так і спектр захворювання діабетичної стопи різняться в різних регіонах та країнах світу, механізм утворення виразки у більшості пацієнтів однакові. Ці виразки часто є результатом того, що людина з цукровим діабетом одночасно має два або більше фактори ризику, при цьому центральну роль зазвичай відіграють діабетична периферична нейропатія та захворювання периферичних артерій. Нейропатія призводить до нечутливості, а згодом і до деформації стопи, часто спричиняючи аномальне навантаження на стопу. У людей з нейропатією незначна травма (наприклад, від невідповідного взуття або гостре механічне чи термічне ушкодження) може спровокувати виразку стопи. Втрата захисної чутливості, деформація стопи та обмеження рухливості суглобів можуть призвести до аномального біомеханічного навантаження на стопу при звичній ходьбі. Це створює високе механічне навантаження на деякі ділянки, реакцією на яке зазвичай є потовщення шкіри (мозоль). Потім мозоль веде до подальшого збільшення навантаження на стопу, часто з підшкірним крововиливом і, зрештою, виразкою шкіри. Якою б не була основна причина утворення виразки, продовження ходьби на нечутливій нозі погіршує загоєння виразки (див. Малюнок 1).

Малюнок 1. Механізм розвитку виразки внаслідок повторного або надмірного механічного впливу

Захворювання периферичних артерій (ЗПА), як правило, спричинене атеросклерозом, спостерігається приблизно у 50% пацієнтів із діабетичною виразкою стопи. ЗПА є важливим фактором ризику порушення загоєння ран і ампутації нижніх кінцівок. Невеликий відсоток виразок на стопі у пацієнтів із важким ЗПА є суто ішемічним; вони, як правило, болючі та можуть виникнути після незначної травми. Однак більшість виразок на стопі є або чисто невропатичними, або нейроішемічними, тобто спричиненими комбінованою нейропатією та ішемією. У пацієнтів з нейроішемічними виразками симптоми можуть бути відсутні через нейропатію, незважаючи на важку ішемію стопи. Останні дослідження показують, що діабетична мікроангіопатія (так звана «хвороба дрібних судин») не є основною причиною ані виразок, ані поганого загоєння ран.

ОСНОВИ ПРОФІЛАКТИКИ ВИРАЗКИ СТОПИ

Визначено п’ять ключових елементів, які лежать в основі зусиль щодо запобігання та профілактики розвитку виразки стопи:

Визначення ступеню ризику стопи
Регулярний огляд та обстеження стопи в ризику
Навчання пацієнта, сім’ї та медичних працівників
Забезпечення регулярного носіння відповідного (ортопедичного/терапевтичного) взуття
Лікування факторів ризику розвитку виразки стопи

Належним чином підготовлена команда медичних працівників повинна володіти цими п’ятьма елементами як частиною інтегрованої допомоги людям із високим ризиком утворення виразок (стратифікація ризику IWGDF 3).

Визначення ступеню ризику стопи

Відсутність симптомів у людини з діабетом не виключає захворювання стопи. Вони можуть мати безсимптомну нейропатію, захворювання периферичних артерій, передвиразкові ознаки або навіть виразку. Щороку обстежуйте людину з діабетом із дуже низьким ризиком утворення виразки на стопі (ризик IWGDF 0) на наявність ознак або симптомів втрати захисної чутливості та захворювання периферичних артерій, щоб визначити, чи є у неї ризик утворення виразки на стопі, включно з такими діями:

Анамнез: попередня виразка/ампутація нижніх кінцівок, кульгавість
Судинний статус: пальпація педального пульсу
Втрата захисної чутливості (LOPS): оцініть за допомогою однієї з наведених нижче методик (докладніше див. у додатку):

– Сприйняття тиску: 10-грамова мононитка Semmes-Weinstein

– Сприйняття вібрації: камертон 128 Гц

– Якщо мононитка або камертон недоступні, перевірте тактильне відчуття: злегка торкніться

кінчики пальців ніг пацієнта кінчиком вказівного пальця протягом 1–2 секунд

LOPS зазвичай спричинений діабетичною полінейропатією. Якщо є, зазвичай необхідно з’ясувати додатковий анамнез і провести подальше обстеження його причин і наслідків; вони виходять за межі цієї настанови.

Регулярний огляд та обстеження стопи ризику (ризик IWGDF 1 або вище)

Людині з діабетом із втратою захисної чутливості або захворюванням периферичних артерій (ризик IWGDF 1-3) проведіть більш комплексне обстеження, включаючи таке:

Анамнез: запити про попередню виразку/ампутацію нижньої кінцівки, термінальну стадію ниркової недостатності, попередню освіту стопи, соціальну ізоляцію, поганий доступ до медичної допомоги та фінансові обмеження, біль у стопі (при ходьбі або в спокої) або оніміння, кульгавість
Судинний статус: пальпація педального пульсу
Шкіра: оцінка кольору шкіри, температури, наявності мозолів або набряку, передвиразкових ознак
Кістки/суглоби: перевірте наявність деформацій (наприклад, кігтеві або молоточкові пальці), аномально великих кісткових виступів, або обмежена рухливість суглобів. Огляньте стопи пацієнта як лежачи, так і стоячи
Оцінка втрати захисного відчуття (LOPS), якщо під час попереднього обстеження захисне відчуття не було порушено
Взуття: погане, неадекватне або відсутність взуття.
Погана гігієна ніг, напр. неправильно обрізані нігті, немиті ноги, поверхнева грибкова інфекція або нечисті шкарпетки
Фізичні обмеження, які можуть перешкоджати самостійному догляду за ногами (наприклад, гострота зору, ожиріння)
Знання догляду за ногами

Після огляду стопи стратифікуйте кожного пацієнта за допомогою системи категорій стратифікації ризику IWGDF, щоб визначити частоту подальшого профілактичного скринінгу та лікування стопи діабетика.

Ділянки стопи, які піддаються найбільшому ризику, показані на Малюнку 2. Будь-яку виразку стопи, виявлену під час скринінгу, слід лікувати відповідно до принципів, викладених нижче.

Малюнок 2. Ділянки стопи з найвищим ризиком утворення виразок

Навчання пацієнтів, сім’ї та медичних працівників щодо догляду за стопами

Вважається, що освіта, представлена в структурованому, організованому та повторюваному підході, відіграє важливу роль у профілактиці діабетичної виразки стопи. Мета полягає в тому, щоб покращити знання пацієнта щодо самообслуговування стопи та її захисту, а також підвищити його мотивацію та навички, щоб сприяти дотриманню цієї поведінки. Люди з цукровим діабетом, зокрема з ризиком IWGDF 1 або вище, повинні навчитися розпізнавати виразки на стопі та передвиразкові ознаки, а також знати, які кроки вони повинні вжити, коли виникають проблеми. Фахівець повинен продемонструвати пацієнту певні навички, наприклад як правильно стригти нігті на ногах (Малюнок 3). Фахівець повинен проводити структуроване навчання індивідуально або в невеликих групах людей, у кількох сесіях, з періодичним підкріпленням і, бажано, з використанням суміші методів. Структуроване навчання має відповідати культурним особливостям, враховувати гендерні відмінності та відповідати медичній грамотності та особистим обставинам пацієнта. Важливо оцінити, чи людина з діабетом (і, в оптимальному варіанті, будь-який близький член сім’ї або особа, яка здійснює догляд) зрозуміла повідомлення, мотивована діяти та дотримуватися порад, щоб забезпечити достатні навички самообслуговування. Крім того, медичні працівники, які надають ці інструкції, повинні періодично проходити навчання, щоб покращити власні навички догляду за людьми з високим ризиком виразки стопи.

Малюнок 3. Правильний спосіб стрижки нігтів

Елементи, які необхідно розглянути під час навчання особи з ризиком виразки стопи (ризик IWGDF 1 або вище):

Визначте, чи здатна особа провести огляд стопи. Якщо ні, обговоріть, хто може допомогти людині в цьому завданні. Особи, які мають суттєві порушення зору або фізичну нездатність візуалізувати свої стопи, не можуть адекватно провести огляд
Поясніть необхідність щоденного огляду стопи всієї поверхні обох стоп, включаючи ділянки між пальцями
Переконайтеся, що пацієнт знає, як повідомити відповідного медичного працівника, якщо виміряна температура стопи помітно підвищилася або якщо утворився пухир, поріз, подряпина чи виразка

Перегляньте з пацієнтом наступні практики:

– Уникайте ходити босоніж, у шкарпетках без взуття або в тапочках на тонкій підошві, як вдома, так і на вулиці.

– Не носіть занадто тісне взуття, взуття з нерівними краями або нерівними швами

– Візуально огляньте та вручну обмацайте все взуття, перш ніж одягнути його

– Носіть шкарпетки/панчохи без швів (або швами навиворіт); не носіть вузькі шкарпетки або шкарпетки до колін (компресійні панчохи слід призначати лише у співпраці з командою догляду за стопами) і міняйте шкарпетки щодня

– Щодня мийте ноги (температура води завжди нижче 37°C) і ретельно витирайте їх, особливо між пальцями.

– Не використовуйте будь-які грілки або грілку для зігрівання ніг

– Не використовуйте хімічні засоби та пластирі для видалення мозолів і натоптишів; зверніться до відповідного медичного працівника для вирішення цих проблем

– Використовуйте пом’якшувальні засоби для змащування сухої шкіри, але не між пальцями ніг

– Зріжте нігті на ногах прямо поперек (див. Малюнок 3)

– Регулярно оглядайте свої ноги у медичного працівника

Забезпечення регулярного носіння відповідного взуття

У людей з цукровим діабетом і нечутливими стопами носіння невідповідного взуття або ходьба босоніж є основною причиною травми стопи, що призводить до виразки стопи. Особи з втратою захисної чутливості (LOPS) повинні мати (і може знадобитися фінансова допомога для придбання) і слід заохочувати носити відповідне взуття завжди, як у приміщенні, так і на вулиці. Усе взуття має бути адаптоване до будь-яких змін у структурі стопи або біомеханіці стопи, що впливає на стопу людини. Люди без LOPS або PAD (IWGDF 0) можуть вибрати звичайне взуття, яке правильно підходить. Люди з LOPS або PAD (IWGDF 1-3) повинні бути особливо обережними під час вибору чи носіння взуття; це особливо важливо, якщо у них також є деформації стоп (IWGDF 2) або в анамнезі попередня виразка/ампутація (IWGDF 3) і такий підбір взуття повинен здійснювати фахівець. Внутрішня довжина взуття має бути на 1-2 см довшою за стопу і не повинна бути занадто тісною або занадто вільною (див. Малюнок 4). Внутрішня ширина повинна дорівнювати ширині стопи в плеснових фалангових суглобах (або найширшій частині стопи), а висота повинна забезпечувати достатньо місця для всіх пальців. Оцініть підгонку пацієнта в положенні стоячи, бажано пізніше протягом дня (коли у нього може бути набряк стопи). Якщо немає готового взуття, яке могло б вмістити стопу (наприклад, якщо вона погано підходить через деформацію стопи) або якщо є ознаки ненормального навантаження на стопу (наприклад, гіперемія, мозоль, виразка), скеруйте пацієнта на носіння спеціального взуття (порада та/або конструкція), можливо, в тому числі взуття з надлишковою глибиною, взуття на замовлення, устілки або ортези.

Малюнок 4. Взуття має бути достатньо широким, щоб стопа вміщувала його без надмірного тиску на шкіру

Щоб запобігти рецидиву підошовної виразки стопи, переконайтеся, що терапевтичне взуття пацієнта має продемонстрований ефект послаблення підошовного тиску під час ходьби. Якщо це можливо, продемонструйте ефект зниження тиску на підошовній поверхні за допомогою відповідного обладнання. Попросіть пацієнта більше ніколи не носити те саме взуття, яке спричинило виразку.

Лікування факторів ризику виразки

У пацієнта з діабетом лікуйте будь-який модифікований фактор ризику або передвиразковий симптом на стопі. Сюди входить: видалення змозолілостей; захист пухирів або їх розкриття, якщо необхідно; належним чином лікувати врослі або потовщені нігті; і призначення протигрибкового лікування грибкових інфекцій. Таке лікування слід повторювати, доки ці аномалії не зникнуть і не повторяться з часом, і його має проводити відповідно підготовлений медичний працівник. У пацієнтів із рецидивуючими виразками внаслідок деформації стопи, які розвиваються незважаючи на оптимальні профілактичні заходи, описані вище, розглянути можливість хірургічного втручання.

Правильне лікування проявів діабетичної стопи та профілактика рецидиву виразки стопи діабетика в Західному Центрі Лікування Ран (м. Тернополь, м. Львів) передбачає визначення форми захворювання, її стадії та можливих варіантів загоєння трофічних виразок стопи діабетика.

Західний Центр Лікування Ран спеціалізується на лікуванні даного захворювання, має значний досвід. Наші фахівці виконають комплекс необхідних досліджень, виходячи з індивідуальних потреб кожного пацієнта, встановлять точний діагноз, форму та стадію захворювання, назначить дієве, результативне лікування, а також допоможуть попередити рецидиви захворювання.

До вашої уваги клінічні випадки результатів лікування трофічних виразок стопи діабетика:

Клінічний випадок №1:

Пацієнтка 58 років.

Діагноз: Перелом кісток склепіння стопи. Стопа Шарко. Нейропатична виразка підошви стопи.

Лікування: комбінація TIME-concept та розвантаження стопи (діабетичне взуття компанії Optima Molliter).

Клінічний випадок №2:

Пацієнт 71рік.

Діагноз: Облітеруючий атеросклероз обох нижніх кінцівок, ХАН ІІст справа, аллошунтування. Тромбоз шунта, тромбектомія з шунта. Ретромбоз. Стопа діабетика, змішана форма, гострий період.

Лікування: TIME-concept.