Лікування трофічних виразок нижніх кінцівок

• лікування трофічних виразок нижніх кінцівок залишається викликом для системи охорони здоров’я

• принциповим є «лікування всього пацієнта, а не лише дірки в ньому»

Трофічна виразка на нозі

• це не окреме захворювання, а складний симптом, що свідчить про глибоке порушення живлення тканин через хвороби судин або обміну речовин.

• Оскільки виразки часто переходять у категорію «ран, що важко загоюються» (ті, що не загоюються понад 2–4 тижні), а також, враховуючи наявність біоплівки в кожній рані, рани, що утримуються протягом перших 72 год з моменту утворення, розуміння їх видів є критичним для вибору правильного лікування.

Нижче наведено детальний огляд основних видів трофічних виразок гомілки, їх ознаки та особливості. Також буде розглянуто лікування трофічних виразок нижніх кінцівок.

1. Венозні виразки (найпоширеніші) гомілки

Цей вид складає від 50% до 80% усіх випадків виразок нижніх кінцівок.

• Чому виникають: Через хронічну венозну недостатність, амбулаторну венозну гіпертензію, клапани у венах перестають працювати, кров застоюється, виникає венозна гіпертензія (високий тиск), часто супроводжується варикозом, що призводить до набряку, запалення та руйнування шкіри.

• Ознаки: Зазвичай розташовані на внутрішній стороні нижньої третини гомілки (біля кісточки). Шкіра навколо часто стає коричневою (пігментація) або ущільненою та твердою («дерев’яною»), що називається ліподерматосклерозом. Сама рана зазвичай неглибока, але може мати багато виділень.

• Ефективне лікування: «Золотим стандартом» є компресійна терапія (спеціальні бинти або трикотаж), яка стискає вени та виштовхує кров угору (https://sct.ageditor.ar/index.php/sct/article/view/947).

2. Артеріальні виразки (ішемічні) гомілки

Складають близько 10% усіх випадків.

• Чому виникають: Через облітеруючий атеросклероз артерії звужуються, і тканини перестають отримувати кисень (ішемія).

• Ознаки: Найчастіше з’являються на пальцях стопи, п’яті або на передній чи боковій поверхні гомілки. Вони мають «штампований» вигляд — глибокі, з чіткими краями, часто дуже болючі, особливо вночі або коли нога піднята вгору. Шкіра на нозі холодна, тонка, блискуча, волосся на ній не росте.

• Ефективне лікування: Компресія тут зазвичай протипоказана. Головний метод — відновлення кровотоку хірургічним шляхом (реваскуляризація).

3. Змішані виразки (венозно-артеріальні) гомілки

Зустрічаються у 15–20% пацієнтів із венозними виразками.

• Особливості: Поєднують ознаки обох вищезгаданих видів. Така трофічна виразка на нозі потребує особливої обережності, оскільки стандартна сильна компресія може бути небезпечною через поганий артеріальний кровотік. У таких випадках використовують модифіковану легку компресію під суворим наглядом лікаря.

4. Атипові виразки гомілки

Складають 10–20% від усіх виразок гомілки. Це виразки рідкісного походження:

• Виразка Марторелла: Виникає на тлі дуже високого артеріального тиску, надзвичайно болюча, зазвичай на боковій поверхні гомілки.

• Васкуліти: Пов’язані з аутоімунними запаленнями судин.

• Пухлинні виразки: Коли на місці старого шраму або хронічної виразки розвивається рак шкіри.

• Інфекційні: Спричинені специфічними збудниками, як-от лейшманіоз або тропічні інфекції.

Основні відмінності

• у лікуванні венозних та артеріальних трофічних виразок нижніх кінцівок зумовлені різною природою цих патологій: венозні виразки виникають через застій крові та високий тиск у венах, тоді як артеріальні — через недостатнє надходження збагаченої киснем крові до тканин.

1. Застосування компресійної терапії

(https://woundcare.com.ua/novyny/yak-pravylno-pidibraty-kompresijnyj-trykotazh/)

Це найбільш радикальна відмінність між методами лікування:

• Венозні виразки (VLU): Сувора градуйована компресія є основою та «золотим стандартом» лікування. Вона необхідна для зниження венозної гіпертензії, зменшення набряку та покращення роботи м’язової помпи гомілки. Для ефективного загоєння зазвичай рекомендується сильний тиск близько 40 мм рт. ст. на рівні щиколотки (https://woundcare.com.ua/services/nabryaky-nyzhnix-kincivok/).

• Артеріальні виразки: Застосування стандартної компресії при серйозних артеріальних порушеннях є небезпечним і може призвести до некрозу тканин або навіть втрати кінцівки. Якщо кісточково-плечовий індекс (КПІ/ABPI) становить менше 0.5, будь-яка тривала компресія суворо протипоказана.

• Змішані виразки: Коли пацієнт має і венозну недостатність, і помірне ураження артерій (ABPI 0.5–0.8), використовується «модифікована» або знижена компресія (15–25 мм рт. ст.) під суворим медичним наглядом.

2. Хірургічне та інвазивне втручання

Мета операції при різних типах виразок кардинально відрізняється:

• При венозних виразках: Оперативне лікування спрямоване на усунення джерела венозного рефлюксу (зворотного току крові, варикоз). Це включає малоінвазивні методи, такі як ендовенозна лазерна абляція (EVLT), радіочастотна абляція (RFA) або пінна склеротерапія, що значно знижує ризик повторної появи виразки.

• При артеріальних виразках: Головним завданням є реваскуляризація — відновлення доступу крові до ураженої ділянки. Це досягається за допомогою ангіопластики, стентування або шунтування артерій. Без відновлення адекватного кровотоку місцеве лікування артеріальної виразки часто виявляється неефективним.

3. Діагностичні пріоритети та оцінка стану

• Венозні виразки: Основним методом діагностики є дуплексне ультразвукове сканування вен для виявлення клапанної недостатності або оклюзії. Обов’язково вимірюється КПІ (ABPI), https://woundcare.com.ua/services/doplerometriya-iz-abpi-tbpi/, для виключення супутнього артеріального захворювання перед початком компресії.

• Артеріальні виразки: Окрім вимірювання КПІ, часто потребують розширеної візуалізації артерій (КТ-ангіографія, МРТ-ангіографія) для планування хірургічного відновлення судин. Особлива увага приділяється наявності «ішемічного болю спокою», який є абсолютним протипоказанням до компресії.

4. Місцеве лікування та догляд за раною

• Венозні виразки: Основний пріоритет — контроль вологості (ексудату), оскільки такі рани часто дуже мокрі. Використовуються абсорбуючі пов’язки (губки, альгінати, пов’язки з оксидом міді (https://www.auctoresonline.org/uploads/articles/1761907434IJCCR-25-RA-986-Galley_Proof.pdf), терапія негативним тиском).

• Артеріальні виразки: Часто потребують захисту країв рани від тиску та тертя. При наявності сухого стабільного некрозу (чорного струпа) на тлі критичної ішемії, його рекомендується не чіпати до моменту відновлення кровотоку, щоб не спровокувати поширення інфекції.

5. Менеджмент болю

• Біль при венозних виразках часто зменшується після підняття ноги вгору та накладання правильної компресійної пов’язки.

• Біль при артеріальних виразках зазвичай посилюється при піднятті кінцівки або під час нічного відпочинку і часто вимагає сильних анальгетиків (включаючи опіоїди) до моменту відновлення кровообігу.

Таким чином, якщо для венозної виразки еластична компресія — це ліки, то для артеріальної вона може стати причиною прогресування, що робить точну діагностику КПІ перед початком лікування життєво важливою.

Атипові виразки гомілок

• це категорія ран, які не мають стандартних ознак венозних, артеріальних або діабетичних уражень (https://woundcare.com.ua/services/diabetychna-stopa/). Вони складають приблизно 10–20% від усіх випадків виразок нижніх кінцівок. Для пацієнта важливо розуміти, що такі рани часто потребують особливого підходу до діагностики, оскільки їхнє походження пов’язане з рідкісними захворюваннями, імунними порушеннями або навіть пухлинами.

Ознаки, що вказують на атипову виразку

Запідозрити атиповий характер рани можна за певними характеристиками («червоними прапорцями»), які відрізняють її від звичайної венозної виразки:

• Незвичне розташування: рана знаходиться не в типовій зоні щиколотки, а, наприклад, на гомілці спереду чи збоку.

• Особливі краї: вони можуть бути піднятими, потовщеними, мати фіолетовий або темно-червоний відтінок (livedoid edges).

• Надзвичайний біль: пацієнт відчуває дуже сильний біль, який часто не відповідає зовнішньому вигляду рани та важко вгамовується ліками.

• Відсутність реакції на стандартне лікування: якщо протягом тривалого часу (зазвичай понад 4–6 тижнів) правильна компресійна терапія та сучасні пов’язки не дають результату.

• Friable overgranulation: рана має «крихку» тканину, яка легко починає кровоточити при найменшому дотику.

Чому вони виникають атипові виразки гомілок (основні види)

Причини атипових виразок дуже різноманітні і потребують ретельного обстеження:

1. Піодермія гангренозна:

   • імунне захворювання, що починається як невеликий пухирець або прищик і швидко перетворюється на велику болючу виразку з некротичними краями.

2. Васкуліти:

   • запалення судин, яке часто проявляється як численні дрібні, глибокі та дуже болючі виразки «штампованого» вигляду.

3. Виразка Марторелла:

   • виникає у пацієнтів із тривалим і високим артеріальним тиском. Вона надзвичайно болюча і зазвичай розташована на зовнішній стороні гомілки.

4. Злоякісні виразки (рак шкіри):

   • наприклад, виразка Маржолена, яка може розвинутися на місці старого шраму або хронічної рани, що не гоїться роками.

5. Інфекційні причини:

   • специфічні бактерії, грибки або паразити (наприклад, лейшманіоз), особливо якщо пацієнт подорожував до тропічних країн.

6. Медикаментозні:

   • побічна дія деяких ліків, як-от гідроксисечовина (hydroxyurea).

Наслідки та ускладнення

• Головний ризик атипової виразки полягає в неправильному діагнозі. Якщо пухлину лікувати як звичайну рану, це призведе до її прогресування. Піодермія гангренозна може різко збільшитися в розмірах після спроби хірургічного очищення (феномен патергії). Крім того, тривалий біль і відсутність загоєння значно погіршують якість життя пацієнта.

Як лікувати атипову виразку гомілки?

Найважливішим кроком у лікуванні є усунення першопричини. Місцевого догляду за раною (пов’язок) зазвичай недостатньо:

• Для імунних виразок (піодермія, васкуліти) потрібні системні препарати — кортикостероїди або імуносупресанти.

• Для виразки Марторелла — суворий контроль артеріального тиску.

• Для злоякісних уражень — хірургічне видалення пухлини.

Найефективніший метод лікування — це поєднання специфічної терапії основного захворювання з професійною підготовкою ложа рани (очищення, контроль інфекції та підтримка вологості).

Сучасний підхід до лікування ран

• що важко загоюються (хронічних ран), ґрунтується на розумінні того, що такі дефекти «застрягають» у фазі запалення і потребують системного, а не лише локального втручання. Основним принципом є «лікування всього пацієнта, а не лише дірки в ньому», що включає корекцію основного захворювання (цукрового діабету, венозної недостатності тощо) та психосоціальну підтримку.

Оптимальна стратегія лікування трофічних виразок нижніх кінцівок: Концепція TIMERS та «Гігієна рани»

Сучасним міжнародним стандартом підготовки ранового ложа є розширений алгоритм TIMERS, який забезпечує системний контроль над бар’єрами для загоєння:

• T (Tissue — Тканина): Видалення нежиттєздатних тканин, нальоту та сторонніх тіл через дебридмент (хірургічний, механічний, ультразвуковий, личинковий або аутолітичний). Метою є створення чистого, життєздатного ложа рани.

• I (Infection/Inflammation — Інфекція/Запалення): Боротьба з бактеріальним навантаженням та руйнування біоплівок, які роблять мікроби толерантними до імунної системи та антибіотиків. Використовуються топічні антисептики, антимікробні пов’язки (з йодом, сріблом, міддю або PHMB) та специфічна стратегія «Гігієни рани».

• M (Moisture balance — Волога): Підтримка оптимального середовища — рана повинна бути вологою, але не мокрою. Надлишок ексудату викликає мацерацію та пошкоджує клітини країв рани.

• E (Edge — Край): Стимуляція країв рани. Якщо епітелізація зупинилася, фахівець може проводити рефашонінг (освіження країв) до появи «точкової кровотечі» для активації росту клітин.

• R (Regeneration — Регенерація): Застосування передових технологій для закриття рани, коли базовий догляд не допомагає: фактори росту, замінники шкіри, стовбурові клітини або технологія TLC-NOSF, яка нейтралізує шкідливі ферменти.

• S (Social factors — Соціальні чинники): Це фундамент стратегії, що включає оцінку житлових умов пацієнта, його психологічного стану, здатності дотримуватися плану лікування та економічних можливостей.

Важливий часовий маркер:

• Стратегія лікування трофічних виразок нижніх кінцівок вважається неефективною, якщо площа рани не зменшилася на 40–50% протягом 4 тижнів адекватного лікування. Це є сигналом для негайної зміни плану лікування або направлення до спеціалізованого центру.

Фахівець із лікування ран (найчастіше це хірург або спеціалізована медсестра) виступає в ролі «менеджера», який координує рух пацієнта по маршруту допомоги.

Його ключові компетенції включають:

• Первинна та повторна оцінка: Проведення повної діагностики (включаючи судинний статус — пульсація, КПІ) та ідентифікацію бар’єрів до загоєння.

• Виконання процедур: Професійне проведення «Гігієни рани», дебридменту та обробки країв при кожній перев’язці.

• Динамічний моніторинг: Регулярне вимірювання, фотофіксація рани та документація змін для оцінки прогресу.

• Освіта пацієнта: Навчання пацієнта та його родини правилам догляду, вибору пов’язок та заходам профілактики рецидивів.

• Лікування трофічних виразок нижніх кінцівок неможливе зусиллями одного лікаря, оскільки рана є маніфестацією системних розладів (діабету (https://woundcare.com.ua/services/diabetychna-stopa/), нейропатії, венозної недостатності, ішемії). Мультидисциплінарний підхід дозволяє одночасно впливати на всі ланки патологічного процесу. Кожен член команди фокусується на своїй спеціалізації, але всі вони працюють над спільною метою, де в центрі уваги перебуває пацієнт та його потреби. Такий підхід дозволяє перетворити фрагментарну допомогу на безперервний та ефективний процес одужання.

Клінічний випадок лікування трофічних виразок нижніх кінцівок

Пацієнтка 65 років

Діагноз: Гангренозна піодермія гомілки

на грунті лімфедеми, облітеруючого атеросклерозу судин нижніх кінцівок та ревматоїдного поліартриту та системним прийомом стероїдів.

Клінічний випадок лікування трофічних виразок нижніх кінцівок

Пацієнтка 63 роки

Діагноз: Гіпертонічна виразка (синдром Марторелла)

Клінічний випадок лікування трофічних виразок нижніх кінцівок

Пацієнтка 58 років

Діагноз: венозна виразка на грунті варикозної хвороби лівої нижньої кінцівки із оголенням тильних згиначів стопи зліва, ХВН ІІІ ст.

Клінічний випадок лікування трофічних виразок нижніх кінцівок

Пацієнт 46 років

Діагноз: Облітеруючий атеросклероз судин обох нижніх кінцівок, синдром Леріша, ХАН ІІ. Двобічний флеботромбоз обох нижніх кінцівок. Антифосфоліпідний синдром. Змішані артеріо-венозні виразки гомілки.
У даного пацієнта поєдналось три хвороби, частота поширення однієї з яких становить 5 випадків на 100 тис населення.